Czy badania przesiewowe ratują życie? Bliższe spojrzenie na korzyści i koszty badań przesiewowych

Perspektywa zachorowania na raka jest przerażająca. Niestety, ten strach prowadzi wielu do niebezpiecznych i szkodliwych badań przesiewowych w kierunku raka, które, jak na ironię, mogą powodować te same choroby, których pacjenci mają nadzieję uniknąć

Każda procedura lub działanie musi być oceniane nie tylko pod kątem korzyści, ale także kosztów. Jeśli test ratuje jedno życie, ale kosztuje dwa, nie jest to korzyść. To nie korzyść, ale stosunek korzyści do kosztów ocenia test. To właśnie niezrównoważona ekspozycja na korzyści z badań przesiewowych w kierunku raka postawiła opinię publiczną w niedoinformowanej, a zatem nadmiernie ufnej i optymistycznej sytuacji.

Istnieje wiele sposobów, w jakie badania przesiewowe w kierunku raka mogą mieć większy stosunek kosztów do korzyści, nawet jeśli korzyści są dokładnie opisane. Metoda przesiewowa może czasami wykryć wczesny nowotwór. Jednak ogromna większość osób poddawanych badaniom przesiewowym jest zdrowa i nie ma raka, ale jest narażona na zagrożenia wynikające z badań przesiewowych, a fałszywe alarmy i nadmierna diagnoza mogą spowodować, że zdrowi ludzie przejdą niezdrowe leczenie. Tak więc, chociaż korzyścią może być uratowane życie, kosztem może być więcej osób umierających z powodu testu lub leczenia. Nowotwory nie są prawdziwe, ale niebezpieczne terapie są. Fałszywy rak nie stwarza niebezpieczeństwa, ale prawdziwa chemia i radioterapia tak. W rzeczywistości fałszywy rak również stwarza niebezpieczeństwo z powodu bardzo realnego stresu spowodowanego przekonaniem, że żyjesz z rakiem.

Systematyczny przegląd metaanaliz badań przesiewowych w kierunku raka wykazał, że tylko trzy z dziesięciu badań wykazały, że badania przesiewowe w kierunku raka zmniejszają ryzyko zgonu z powodu raka, pod kątem którego były badane. Co gorsza, nikt nie stwierdził, że badania przesiewowe w kierunku raka zmniejszają rzeczywiste ryzyko śmierci (1).

Rak tarczycy

Najnowszym przypomnieniem kosztów badań przesiewowych w kierunku raka jest mało omawiany rak tarczycy . Dokładne badania naukowe ujawniły najlepsze podejście w przypadku większości nowotworów tarczycy: nie poddawaj się badaniom przesiewowym; nie poddawaj się leczeniu.

Popularyzacja badań ultrasonograficznych, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego doprowadziła do dramatycznego wzrostu diagnozy raka tarczycy, zwłaszcza wśród kobiet. Jednak nowy raport Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (IARC) ujawnił szokującą prawdziwą przyczynę wzrostu liczby diagnoz raka tarczycy. IARC jest wyspecjalizowaną agencją onkologiczną Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Ich przełomowy raport ujawnia, że wzrost diagnozy raka tarczycy nie wynika z lepszej diagnozy, ale z nadmiernej diagnozy.

Raport dotyczył diagnostyki raka tarczycy w dwunastu wysoko rozwiniętych krajach. Naukowcy stwierdzili 50% wskaźnik przediagnozowania dla kobiet w Japonii, Skandynawii, Anglii i Szkocji oraz 70-80% wskaźnik naddiagnozowania w USA, Francji, Włoszech i Australii. U mężczyzn rak tarczycy jest przedawkowany u 70% mężczyzn z Francji, Włoch i Korei, 45% mężczyzn z Australii i Ameryki oraz u mniej niż 25% mężczyzn w pozostałych siedmiu krajach.

W sumie raport wykazał, że w ciągu ostatnich dwóch dekad u 470 000 kobiet i 90 000 mężczyzn zdiagnozowano nadmierną diagnozę raka tarczycy. To, co odkrywają techniki przesiewowe, to dość nieszkodliwe, nieśmiercionośne choroby, które są powszechne i bardzo mało prawdopodobne, aby spowodowały śmierć lub nawet jakiekolwiek objawy.

Rak u tych ponad pół miliona ludzi nigdy nie był prawdziwy, ale szkodliwe wycięcie tarczycy, wycięcie węzłów chłonnych i promieniowanie, które otrzymali, były bardzo realne. Oznacza to, że badania przesiewowe w kierunku raka tarczycy powiedziały ludziom, którzy nigdy nie mieli raka, że to zrobili, a następnie poddali ich niebezpiecznym terapiom, które nie przyniosły korzyści (2).

To drugie ważne badanie, które ma związek z diagnozą raka tarczycy. Wcześniejsze badanie przeprowadzone przez międzynarodowy panel ekspertów, zebrane przez National Cancer Institute i opublikowane w JAMA Oncology, wykazało, że powszechnie diagnozowany typ raka tarczycy wcale nie jest rakiem.

Kapsułkowany wariant raka brodawkowatego tarczycy jest powszechną postacią raka tarczycy, która często prowadzi do usunięcia tarczycy i napromieniania. Kapsułkowany wariant brodawkowatego raka tarczycy dotyka około 10 000 z około 65 000 osób, u których zdiagnozowano raka tarczycy każdego roku w Stanach Zjednoczonych i około 45 000 osób na całym świecie.

Ale ostatnie badania wykazały, że ta powszechna forma raka tarczycy, jak się okazuje, wcale nie jest rakiem. Oznacza to, że dziesiątki tysięcy ludzi rocznie otrzymywało radioterapię, która nigdy nie była konieczna, a teraz zdajemy sobie sprawę, że była tylko szkodliwa (3). Podobnie jak w obecnym badaniu, osoby te otrzymały szkodliwe i całkowicie niepotrzebne leczenie, takie jak radioterapia.

W oparciu o nowe dane, IARC raportuje „ostrzeżenia przed systematycznym badaniem tarczycy i badaniem małych guzków, podczas gdy uważne monitorowanie może być preferowaną opcją dla pacjentów dotkniętych nowotworami niskiego ryzyka”.

Rak piersi

Niestety problem z badaniami przesiewowymi w kierunku raka tarczycy nie jest anomalią.

Celem wykonania mammografii jest wczesne wykrycie i leczenie raka piersi , najczęstszego nowotworu u kobiet. Jednak badania przeprowadzone przez The Nordic Cochrane Center przyniosły alarmujący wniosek, że wykonywanie mammografii „nie zmniejsza ogólnego ryzyka zgonu ani ogólnego ryzyka zgonu z powodu raka (w tym raka piersi).”

Przegląd Cochrane obejmujący siedem badań obejmujących 600 000 kobiet wykazał, że odpowiednio randomizowane badania dotyczące mammografii wskazują, że nie ma statystycznie istotnego zmniejszenia śmiertelności z powodu raka piersi podczas badań przesiewowych (4).

Regularne mammogramy zmniejszają wskaźnik zgonów z powodu raka piersi tylko o 0,1% zgodnie z przeglądem badań (5). Bardziej szczegółowe przeglądy systematyczne, w tym przegląd Cochrane, wykazały, że skuteczność mammografii w zapobieganiu śmierci z powodu raka piersi była w rzeczywistości tylko o połowę mniejsza, czyli 0,05% (6,7). Według innego systematycznego przeglądu badań, jednym z powodów, dla których badania przesiewowe nie zapobiegają śmierci z powodu raka piersi, jest to, że nie poprawiają częstości występowania zaawansowanych nowotworów piersi (8).

Ale chociaż nie ma żadnych korzyści, badania przesiewowe znacznie zwiększyły liczbę lumpektomii i mastektomii, a także liczbę kobiet, które przeszły szkodliwe promieniowanie. Te niepotrzebne terapie były częściowo spowodowane wczesnym wykrywaniem zmian komórkowych, które nigdy nie przekształciłyby się w raka. Wykrycie ich prowadzi jednak do leczenia: niepotrzebnego i potencjalnie szkodliwego leczenia.

Podobnie jak w przypadku raka tarczycy, przediagnozowanie jest problemem w badaniach przesiewowych raka piersi. Przegląd systematyczny wykazał, że gdy oferowane są programy badań przesiewowych, naddiagnoza lewituje na poziomie 52% (9). W porównaniu z grupą kontrolną kobiet, które nie zostały poddane badaniom przesiewowym, naddiagnoza duńskich kobiet, które poddano badaniom przesiewowym, wyniosła 33% (10). Według ostatnich badań opublikowanych w Journal of the American Medical Association , dziesięć lub więcej lat regularnych mammografii prowadzi do fałszywie dodatnich wyników u ponad 60% kobiet (11).

Równoważąc korzyści płynące z mammografii z kosztami nadmiernej diagnozy i niepotrzebnego leczenia, w przeglądzie Cochrane stwierdzono, że na każde 2000 kobiet poddanych badaniu mammograficznemu w kierunku raka piersi, jedna zapobiegnie śmierci z powodu raka piersi, podczas gdy dziesięć zdrowych kobiet otrzyma niepotrzebne leczenie, w tym częściowe lub całkowite. usunięcie piersi, radioterapia lub chemioterapia. Tak więc mammografia może wyrządzić szkodę bez korzyści.

Szwajcaria zdecydowała się nie zalecać wykonywania mammografii, kiedy doszła do wniosku, że zmniejszają one śmiertelność z powodu raka piersi tylko u jednej na tysiąc kobiet, podczas gdy badania przesiewowe albo nie wpływają na zgony inne niż z powodu raka piersi, albo zwiększają ryzyko o jedną na tysiąc. Innymi słowy, nie przynoszą żadnych korzyści, ponieważ po prostu zamieniasz jedną przyczynę śmierci na inną (12).

Rak prostaty

W przypadku mężczyzn problem jest podobny. Rak prostaty jest drugim najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn. Jednak przegląd pięciu kontrolowanych badań Cochrane wykazał, że badania przesiewowe PSA w kierunku raka prostaty nie zmniejszają ryzyka zgonu z powodu raka prostaty lub z jakiejkolwiek innej przyczyny. Doprowadziło to jednak do wysokiego odsetka wyników fałszywie dodatnich, nadmiernej diagnozy i zdarzeń niepożądanych (13). U mężczyzn, którzy przeszli trzy lub cztery testy PSA, 12-13% będzie miało wynik fałszywie dodatni (14). Fałszywie dodatnie mogą prowadzić do biopsji, a biopsje znacznie zwiększają wskaźnik zgonów: 1,3% mężczyzn umiera w ciągu 120 dni od wykonania biopsji w porównaniu z zaledwie 0,3% mężczyzn w grupie kontrolnej (15). Tak więc badania przesiewowe PSA w kierunku raka prostaty faktycznie zwiększają ryzyko obrażeń, a nawet śmierci, nie przynosząc żadnych korzyści.

Z tych powodów grupa zadaniowa ds. usług prewencyjnych w USA zaleca obecnie, aby „korzyści badań przesiewowych opartych na PSA w kierunku raka prostaty, obecnie stosowanych i badanych w randomizowanych, kontrolowanych badaniach, nie przewyższały szkód” (16). US Preventive Services Task Force to panel ekspertów w dziedzinie profilaktyki i medycyny opartej na dowodach, który wydaje zalecenia dla Kongresu USA w oparciu o przeglądy recenzowanych dowodów naukowych.

Rak płuc

Rak płuc jest główną przyczyną zgonów z powodu raka na świecie. Ale niestety wiadomości nie są lepsze. National Lung Cancer Screening Trial (NLST) z udziałem 553 454 nałogowych palaczy wykazało, że tomografia komputerowa w kierunku raka płuc zmniejsza ryzyko ogólnej śmiertelności tylko o 0,46% (17). Według Prasada i in . (18), nawet ta minimalna korzyść może być przesadzona. Kiedy badania przesiewowe CT porównano z rutynową opieką u 4104 zdrowych nałogowych palaczy, zaobserwowano tendencję do większej liczby zgonów w grupie przesiewowej: zmarło 2,97% grupy przesiewowej w porównaniu z 2,05% grupy kontrolnej. Istniały dowody na przediagnozowanie raka płuc: 18% osób, u których zdiagnozowano raka płuc za pomocą tomografii komputerowej, padło ofiarą przediagnozowania (19). 39,1% osób miało co najmniej jeden pozytywny wynik tomografii komputerowej, ale 96,4% z nich było fałszywie dodatnich. (20).

Jeszcze większe badanie przeprowadzone przez US Preventive Services Task Force przyniosło równie zniechęcające wyniki. Metaanaliza 60 000 osób, które uczestniczyły w randomizowanych, kontrolowanych badaniach wykazała, że osoby, które przeszły tomografię komputerową, nie żyły dłużej niż osoby z grup kontrolnych (21).

Druga metaanaliza obejmowała omówione powyżej badanie NLST i dodała dwa inne mniejsze badania; jednak żadne z mniejszych badań nie wykazało żadnych korzyści ze skanowania CT w przypadku raka płuc (22).

Rak okrężnicy

Wśród mężczyzn i kobiet łącznie rak jelita grubego jest trzecim najczęściej występującym nowotworem na świecie. Istnieje wiele metod badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, ale tą, której skuteczność została najlepiej udokumentowana, jest badanie krwi utajonej w kale. Aby sprawdzić skuteczność tego badania, w ramach badania „Minnesota Colon Cancer Control Study” przez trzydzieści lat obserwowano 46 551 osób. Początkowo wyniki wydawały się bardziej obiecujące, ale po dokładniejszej analizie ujawnił się ten sam problem. W grupie poddanej badaniom przesiewowym odnotowano mniej zgonów z powodu raka jelita grubego: 128 na 10 000 osób w grupie badanej w porównaniu z 192 na 10 000 w grupie kontrolnej. Jednak gdy naukowcy przeanalizowali rzeczywistą liczbę zgonów ogółem, przewaga ta całkowicie zniknęła: w grupie poddanej badaniu na krew utajoną w kale odnotowano o dwa zgony więcej niż w grupie kontrolnej. Nie stwierdzono różnicy w śmiertelności ani korzyści wynikających z badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego (23).

Chociaż badania przesiewowe krwi utajonej nie przynoszą żadnych korzyści, po raz kolejny wiąże się to z kosztami. Metaanaliza ponownie przeanalizowała trzy badania dotyczące badań krwi utajonej w kale, które obejmowały 245 217 osób. Po raz kolejny, chociaż ryzyko zgonu z powodu raka jelita grubego spadło, gdy ludzie wykonywali utajone badania krwi, ich ryzyko zgonu z powodu czegoś innego niż rak jelita grubego wzrosło. Koszt pod względem zgonów z powodu raka jelita grubego zrównoważył korzyści pod względem ochrony przed zgonem z powodu raka jelita grubego, dzięki czemu nastąpił niewielki wzrost zgonów wśród osób poddanych badaniom przesiewowym. Naukowcy doszli do wniosku, że skuteczność badań krwi utajonej w kale jest niepewna i wymaga ponownej oceny (24).

Wizualizacja endoskopowa (kolonoskopia) okrężnicy jest kolejną opcją badania przesiewowego raka jelita grubego; jednak, co zaskakujące, nie przeprowadzono randomizowanych kontrolowanych badań skuteczności kolonoskopii (25).

Wniosek

Ostatnie badania dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka tarczycy przypominają o potrzebie ponownej oceny prawdziwych korzyści z badań przesiewowych w kierunku raka. Badania nad czterema najczęstszymi nowotworami — rakiem płuc, rakiem piersi, rakiem prostaty i rakiem jelita grubego — ujawniają, że badania przesiewowe nie poprawiają ogólnego przeżycia żadnego z nich, pomimo realnej możliwości wyrządzenia szkody.

Ponieważ opinii publicznej często mówi się tylko o korzyściach z zapobiegania konkretnemu badanemu nowotworowi, a jednocześnie trzyma się go przed kosztami szkód, a nawet śmierci w wyniku badań przesiewowych, publiczne postrzeganie badań przesiewowych w kierunku raka jest często, niestety, przesadnie ufne i optymistyczne. Najbardziej optymistyczne wyniki szacunków opartych na rzeczywistych badaniach nawet nie przybliżają optymistycznych wyobrażeń społeczeństwa, które zawyżają korzyści i dyskontują koszty (18).

Źródła obejmują:

1. Saquib N, Saquib J, Ioannidis JP. Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-analyses and randomized trials. Int J Epidemiol 2015;44:264-77.

2. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, et al. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. NEJM 2016;375:614-7.

3. JAMA Oncol 2016;doi:10.1001/jamaoncol/2016.0386.

4. Gøtzsche, PC, Hartling OJ, Nielsen M, et al. Screening for Breast Cancer with Mammography. The Nordic Cochrane Centre 2012.

5. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993;341:973–8.

6. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001877.

7. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, et al. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2002;137(5 Part 1):347–60.

8. Autier P, Boniol M, Middleton R, et al. Advanced breast cancer incidence following population based mammographic screening. Ann Oncol 2011;doi:10.1093/annonc/mdq633.

9. Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ 2009;339:b2587.

10. Jørgensen KJ, Zahl P-H, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in organised mammography screening in Denmark: a comparative study. BMC Women’s Health 2009;9:36..

11. Pace LE, Keating NL. A systematic assessment of benefits and risks to guide breast cancer screening decisions. JAMA 2014;311:1327-35.

12. Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. NEJM 2014;370:1965-7.

13. Ilic D, O’Connor D, Green S, et al. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. BJU Int 2011;107:882-91.

14. Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011;155:762-71.

15. Gallina A, Suardi N, Montorsi F, et al. Mortality at 120 days after prostatic biopsy: a population-based study of 22,175 men. Int J Cancer 2008;123:647-52.

16. Moyer VA. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of Internal Medicine 2012;157(2):120 –134.

17. National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. NEJM 2011;365:395-409.

18. Prasad V, Lenzer J, Newman DH. Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it. BMJ 2016;352:h6080.

19. Patz EF Jr, Pinsky P, Gatsonics C, et al. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014;174:269-74.

20. Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H, et al. CT screening for lung cancer brings forward early disease. The randomised Danish Lung Cancer Screening Trial: status after five annual screening rounds with low-dose CT. Thorax 2012;67:296-301.

21. Humphrey L, Deffeback M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer: systematic review to update the US Preventive Services Task Force recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.

22. Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, et al. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: A systematic review. JAMA 2012;307(22):2418–2429.

23. Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. NEJM 2013;369:1106-14.

24. Moayyedi P, Achkar E. Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data. Am J Gastroenterol 2006;101:380-4.

25. Wardle J, Robb K, Vernon S, et al. Screening for Prevention and Early Diagnosis of Cancer. American Psychologist 2015;70:119-133

Źródło: https://www.greenmedinfo.com/blog/does-cancer-screening-save-lives-closer-look-benefits-and-costs-screening